MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI

Capitaneria di Porto di ________________
_________________________
(Intestazione dell’Ufficio)

All. Nr.__________

Oggetto: Verbale di sommarie informazioni relativo, quale persona nei cui confronti vengono svolte le indagini, a __________________________ (Cognome e Nome) ________________.(Soprannome o pseudonimo) nato a ______________________ il ________________ residente a _________________ via ___________ n°._______ tel.____________ Professione _________________ luogo di attività lavorativa ______________________ stato civile _________ titolo di studio _______________________________.

Il giorno _______________ alle ore ______ in _______________, davanti a noi sottoscritti Ufficiali di P.G __________________ (indicare specificamente grado, cognome, nome e reparto dei militari operanti) è comparso ______________________________ qui invitato per rendere informazioni quale persona nei cui confronti vengono svolte le indagini per il reato di _________________________ (indicare il titolo di reato).
Il Sig. ______________________, invitato a dichiarare le proprie generalità ai sensi dell’art. 66 c.p.p. con l’ammonizione delle conseguenze alle quali si espone chi si rifiuta o le dà false (art. 651 e 495 c.p.p.), risponde:-------
« Mi chiamo ________________________________, (pseudonimo/soprannome) ___________, (nazionalità) _______________________, (residenza anagrafica) __________________ (dimora) _______________________ (luogo di attività lavorativa) _________________________________, (telefono) ______________, (stato civile) ______________, (professione od occupazione) _________________ (beni patrimoniali) ___________________ (processi penali pendenti) __________________ (condanne nello Stato o all’estero) ____________________ (uffici e servizi pubblici o di pubblica necessità esercitati) __________ (cariche pubbliche ricoperte) ___________________ ».

Segue ⇒