Poiché il Signor __________________ ritiene che nei fatti esposti siano ravvisabili estremi di reato perseguibili di ufficio (se del caso, indicare di quali reati si tratta) __________________, egli “denuncia” a tutti gli effetti quanto sopra esposto per i provvedimenti che l’Autorità Giudiziaria riterrà di adottare e, spontaneamente (oppure: a domanda del verbalizzante), dichiara che, per i fatti costituenti reato in ordine ai quali non può procedersi di ufficio, si riserva di proporre querela [oppure: la sua denuncia deve/non deve intendersi quale richiesta di punizione di chi sarà ritenuto responsabile dei fatti medesimi (querela)].
[Se del caso aggiungere: “Il denunciante produce i seguenti documenti______________________________________________ che vengono qui allegati”]
[Se del caso aggiungere: Ritenutane la opportunità, si procede a richiedere al denunciante chiarimenti in merito ai fatti e ulteriori informazioni utili alla loro ricostruzione. In particolare_________________ (ad esempio, possono essere qui verbalizzate le domande che l’Ufficiale di P. G. e le risposte date dal denunciante...]

Si dà atto che la denuncia è stata stesa e ricevuta nell’Ufficio (Comando) di _____________________ [oppure: si dà atto che le dichiarazioni sono state rese e ricevute nel domicilio della persona denunciante (solo se vittima del reato) trattandosi di persona portatrice di handicap; oppure: anziana o impedita perché _________________________ che aveva richiesto l’intervento delle Forze di Polizia a norma dell’art. 17 comma 2 della Legge 26.03.2001, n. 128]
[Eventualmente aggiungere: Il denunciante ha dichiarato di voler essere informato della eventuale archiviazione del procedimento sorto a seguito della presentazione dell’atto]

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