Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
CAPITANERIA DI PORTO GUARDIA COSTIERA
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Oggetto: Attestazione di ricezione di querela (art. 107/D.lgs. 271/89).

L’anno ______ il giorno ___________ del mese di ____________ alle ore _______ il sottoscritto Ufficiale di PG attesta che il Sig. ____________________ codice fiscale _________________ identificato con documento di identità n. ___________ (estremi) (oppure: qualora venga rilasciata attestazione separata, dire Sig. __________________ (generalità complete) in data odierna ha proposto formale querela per il reato di _________________ contro ____________________________ (cognome e nome del querelato).

Si rilascia a richiesta dell’interessato per gli usi consentiti dalla legge ^[1]

Firma dell’Ufficiale di P.G.
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(Da apporre in calce all’atto di querela)

^[1] E’ opportuno limitarsi al rilascio della semplice attestazione allorché la copia del verbale di querela contenga notizie che devono rimanere segrete.