MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI

Capitaneria di Porto di ____________________
_________________________
(Intestazione dell’Ufficio)

Prot. Nr. ___________
RG.   Nr. ___________

Oggetto: Annotazione relativa all’attività di indagine svolta ex art. 357 c.p.p. e art. 115 att.

Il sottoscritto (cognome e nome) ___________________________ (qualifica) _____________ Ufficiale (o Agente) di Polizia Giudiziaria addetto _____________________________ (indicare l’Ufficio, Servizio o Sezione) _______________________ dà atto che il giorno ____________, alle ore _________, in _______________________ (indicare il luogo in cui l’attività di indagine sotto descritta è stata eseguita) nel corso delle indagini relative al reato __________________ avvenuto il ____________ in _________________, in danno di _______________ (eventuale) ha svolto la seguente attività di indagine (ad esempio: ha seguito un servizio di appostamento nel mare territoriale a NW Isola di Caprera – Arcipelago di La Maddalena dalle ore _________ alle ore______ ed ha visto _____________________________________________________ ).

_________________, lì ______________

                                   Firma  dei militari operanti _______________________
                                                                              _______________________