Capitaneria di Porto di ____________________
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(Intestazione dell’Ufficio)

Prot. Nr. ___________
R.G.  Nr. ___________

Oggetto: Verbale di remissione, con contestuale accettazione, della querela

proposta oralmernte o personalmente [oppure: nella sua qualità di procuratore speciale /legale rappresentante/curatore speciale di __________________________ (indicare nome e cognome della persona offesa)]

contro __________________ di seguito meglio indicato in relazione al delitto di ___________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.

Il giorno _____________ alle ore ________ nell’Uffico (Comando) di ____________________ davanti al sottoscritto Ufficiale di P.G. ______________________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome) assistito da ________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome dell’Agente o degli Agenti di P.G. che lo coadiuvano – Cass. 49497/2003) è presente ___________________, persona meglio indicata in oggetto la quale, dichiara di voler rimettere a tutti gli effetti la querela, che, nella qualità sopra specificata [se colui che propone la querela non è la persona offesa, ma il suo rappresentante, a questo si inserirà, a seconda dei casi, una delle seguenti formule: a) “Nella sua veste di procuratore speciale di __________________ (indicare le generalità complete del rappresentato, data e luogo di nascita, luogo di residenza, professione e stato civile) come da procura speciale rilasciata _______________________ (indicare tutti gli estremi della procura speciale) che viene allegata al presente verbale come parte integrante di esso”; b) “Nella sua veste di legale rappresentante di __________________ (indicare la persona giuridica, l’ente o l’associazione) legittimato al presente atto come da __________________________ (indicare specificamente la fonte dei poteri di rappresentanza: atto costitutivo, delibera, ecc.)”; c) “Nella sua veste di ________________ (genitore o tutore o curatore) legale rappresentante di ___________________ [indicare generalità complete del rappresentato (minore o interdetto o infermo di mente o inabilitato, a seconda dei casi). La P.G. deve porre particolare attenzione nell’accertare la titolarità del diritto di rimettere o accettare la querela], ha proposto il ______ (data) davanti a ___________________ (indicare l’Autorità Giudiziaria o di P.G. alla quale la querela fu proposta) contro ___________________ [indicare le generalità del querelato (o dei querelati presenti) o dei loro procuratori e rapresentanti – art. 122 c.p.). Si ricordi che la remissione produce effetti per tutti i soggetti querelati – che l’accettano – anche se è fatta a favore di uno solo di essi].

Segue⇒