Il __________________________ (data) davanti a ___________________________________ (indicare l’Autorità Giudiziaria o di P.G. davanti alla quale la remissione di querela fu proposta) espressamente dichiara di voler [oppure: non volere (il remittente della querela va notiziato dell’accetazione o della mancata accettazione)] accettare tale remissione prendendo atto che le spese del procedimento sono a suo carico [oppure: “sottolineando che, in base a quanto convenuto e risultante dall’atto di remissione, le spese sono a carico __________________”]  [se del caso, far seguire anche: “e che il remittente ha espressamente rinunciato alle restituzioni e al risarcimento del danno”.
Il presente Verbale, riletto e confermato e sottoscritto è immediatamente trasmesso all’Autorità Giudiziaria procedente (1) a norma dell’art. 340 comma 1 c.p.p. mentre copia di esso è conservata agli atti di questo Ufficio [o Comando]

Sintesi della presente querela è fatta confluire nel Sistema informativo interforze (CED-SDI).

                                                           Firma:

                                                           - l’Interessato       _______________________
                                                           - i militari operanti _______________________