Capitaneria di Porto di ____________________
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(Intestazione dell’Ufficio)

Prot. Nr. ___________
R.G.  Nr. ___________

da ____________________________________________ nato a ________________________ il___________________ cittadino ___________________________ residente a (o domiciliato) _________________ in ________________________via ____________________ n°._______ tel._______________ Professione ___________________________ luogo di attività lavorativa ___________________ stato civile____________ titolo di studio _______________ identificato mediante _______________________, rilasciato a ___________________ il ______________ da ______________________ (oppure: personalmente conosciuto).

contro ___________________ di seguito meglio indicato o chiunque altro risulti responsabile in relazione al delitto di _______________________________________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.

Il giorno _____________ alle ore ________ il sottoscritto Ufficiale di P.G. _________________

(indicare specificamente qualifica, cognome, nome) assistito da ________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome dell’Agente o degli Agenti di P.G. che lo coadiuvano – Cass. 49497/2003) è presente ________________________________________ persona meglio indicata in oggetto la quale, nella veste di persona offesa ________________ [se colui che propone la querela non è la persona offesa, ma il suo rappresentante, a questo si inserirà, a seconda dei casi, una delle seguenti formule: a) “Nella sua veste di procuratore speciale di _____________ (indicare le generalità complete del rappresentato, data e luogo di nascita, luogo di residenza, professione e stato civile) come da procura speciale rilasciata ____________________ (indicare tutti gli estremi della procura speciale) che viene allegata al presente verbale come parte integrante di esso”; b) “Nella sua veste di legale rappresentante di ___________________ (indicare la persona giuridica, l’ente o l’associazione) legittimato al presente atto come da ___________________ (indicare specificamente la fonte dei poteri di rappresentanza: atto costitutivo, delibera, ecc.)”; c) “Nella sua veste di __________________ (genitore o tutore o curatore) legale rappresentante di ____________________ [indicare generalità complete del rappresentato (minore o interdetto o infermo di mente o inabilitato, a seconda dei casi)], ha presentato, depositandola e confermandola la querela che qui si allega [se del caso: “assieme ai documenti con essa prodotti e in essa specificamente indicati” (anziché in allegato, la dichiarazione di ricezione della denuncia scritta può essere fatta sull’ultimo foglio della denuncia stessa)].

Segue ⇒