Capitaneria di Porto di ____________________
_________________________
(Intestazione dell’Ufficio)

All. Nr._____________

Al Sig. Procuratore della Repubblica
presso il Tribunale di _____________

Il giorno_______________ alle ore ________ circa, presso _________________________ (ad esempio: i locali dell’Ospedale Civile di _____________________ ), in ottemperanza a quanto disposto dalla S.V., noi sottoscritti Ufficiali di P.G. ____________________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome e nome),

su delega dell’Autorità Giudiziaria:

1. ________________________________________________________________
   
2. ________________________________________________________________
   
3. ________________________________________________________________
   
4. ________________________________________________________________

1. Nei riguardi del tempo: ___________________________ (indicare il tempo presunto della morte);
2. Nei riguardi del modo: __________________________ (indicare le presunte cause fisiche della morte);
3. Nei riguardi del mezzo e delle circostanze: ______________________ (indicare gli eventi che hanno causato il decesso)
   

5. _________________________________________________________________________
6.  
7. Rilievi fotografici del cadavere ispezionato:______________________________________

Letto, chiuso, confermato e sottoscritto.-

Gli Ufficiali di P.G.
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