Capitaneria di Porto di ____________________
_________________________
(Intestazione dell’Ufficio)

Prot. Nr. ___________
R.G.  Nr. ___________

Oggetto: Ricezione di referto (1) presentato da ____________________ (cognome e nome) nato a ______________________ il______________ cittadino ______________ residente a (o domiciliato) ___________________ in ______________________ via ____________________ n°._______ tel.____________ esercente la professione sanitaria di _____________________ (indicare specificamente la professione) e identificato mediante _______________, rilasciato a ____________ il __________ da __________ (oppure: personalmente conosciuto) in ordine all’opera/assistenza prestata il giorno ___________ alle ore _____ a ________________ nato a ___________ il ____________ residente in _____________________ via _______________ n. __________ (2)

Il giorno _____________ alle ore ________ nell’Uffico (Comando) di ____________________
davanti al sottoscritto Ufficiale di P.G. ______________________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome) assistito da ________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome dell’Agente o degli Agenti di P.G. che lo coadiuvano – Cass. 49497/2003) è presente ____________________________________, persona meglio indicata in oggetto la quale, nella sua qualità di esercente professione sanitaria, consegna il referto sull’opera/assistenza prestata a ____________________ anch’essa persona indicata in oggetto e riscontrata affetta da ___________________ [eventualmente aggiungere: “Ritenuta la opportunità di disporre di ulteriori elementi su alcune delle circostanze riportate nel referto ai sensi dell’art. 334 comma 2 c.p.p., si procede ad assumere informazioni utili ai fini delle indagini dal refertante il quale spontaneamente espone ____________________” oppure: “su domanda risponde che ______________”](3)

L’Ufficiale di P.G
   ___________________________ (4)

Segue ⇒