Ministero delle Infrastrutture e dei trasporti

CAPITANERIA DI PORTO DI _________________
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Oggetto: Verbale di fermo di indiziato di delitto a carico di __________________________ nato a ___________________ il _________________ residente a ____________________ Via ___________________________ n. __________ tel __________ professione ______________ soprannome/pseudonimo __________________ stato civile ________________ evidenti segni particolari ___________ ______(se l’identificazione avviene mediante un documento di identità dire:”identificata mediante _______________________ n. ______ rilasciato il______________ da _____________________________________ “)

Il ______________ alle ore_________ negli Uffici ________________________ i sottoscritti Ufficiali – Agenti di P.G. (indicare specificamente qualifica, cognome, nome) in servizio presso ______________________ riferiscono che alle ore ________ del__________________ in ______________________, non avendo ancora il Pubblico Ministero assunto la direzione delle indagini (oppure: non essendo stato possibile, per la situazione di urgenza appresso indicata, attendere il provvedimento del P.M.;
oppure: essendo stato individuato l’indiziato dopo l’assunzione della direzione delle indagini da parte del P.M.), hanno proceduto di propria iniziativa al fermo della persona indicata in oggetto. La misura è stata adottata per la sussistenza, nei confronti di detta persona di gravi indizi del delitto di ___________________ (indicare gli estremi del delitto per il quale si procede al fermo) consistenti ______________________________.
Sussisteva inoltre il fondato pericolo che l’indiziato si desse alla fuga (*) ed esso era desumibile da specifici elementi consistenti __________________________________
Il fermato, avvertito della relativa facoltà, ha dichiarato di nominare quale difensore di fiducia l’Avv. ________________ del foro di _____________________ (oppure: di non essere in grado di nominare difensore di fiducia, dandosi atto che dal Procuratore della Reopubblica presso ________________ di ___________ in persona el dott. _______________________ è stato designato quale difensore di ufficio l’Avv. ___________ ).
Con il consenso dell’arrestato è stata data notizia a _______________ residente a ___________________ Via ______________________ n. ______ tel. ____________
Familiare dell’arrestato in quanto suo ___________________ e ciò mediante comunicazione effettuata a mezzo ____________________