Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
CAPITANERIA DI PORTO GUARDIA COSTIERA
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Oggetto: Relazione di notificazione in plico chiuso ^[1].

Il sottoscritto _____________ Ufficiale/Agente di PG _______________(Cognome, nome e qualifica) in servizio presso ______________ (Ufficio, reparto o ente) il giorno ___________ del mese ___________ alle ore ______ su richiesta del ___________________________ (A.G. mandante) ha notificato copia integrale dell’atto di _________________________ diretto a _________________________ (generalità del destinatario e indirizzo), mediante consegna in plico chiuso, all’esterno del quale ha redatto la relazione di notificazione, a mani del Sig. _____________________________ qualificatosi per il portiere del destinatario e di persone capaci e conviventi.

                        Firma del portiere o chi ne fa le veci         ___________________

                        Firma dell’Ufficiale/Agente di PG operante ___________________
                                                        

^[1] Dell’avvenuta notifica va poi data notizia al destinatario dell’atto a mezzo di lettera raccomandata con avviso di ricevimento.