Ricezione di querela proposta oralmente

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MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI

Capitaneria di Porto di ____________________
_________________________
(Intestazione dell’Ufficio)

 

Prot. Nr. ___________
R. G. Nr. ___________


 

Oggetto: Verbale di dichiarazione di querela proposta oralmente personalmente [oppure: nella sua qualità di procuratore speciale/legale rappresentante/curatore speciale di ________ ____________________________________ (indicare nome e cognome della persona offesa)]

 

da ________________________________ nato a ________________ il___________ cittadino ___________residente a (o domiciliato) _________________ in ______________________via _____________ n°._______ tel.____________ Professione _______________ luogo di attività lavorativa ____________ stato civile___________ titolo di studio ______________ identificato mediante _______________, rilasciato a ________________ il __________ da ____________ (oppure: personalmente conosciuto)

contro ___________________ di seguito meglio indicato o chiunque altro risulti responsabile in relazione al delitto di _________________________________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.

Il giorno _____________ alle ore ______ davanti al sottoscritto Ufficiale di P.G. ____________

(indicare specificamente qualifica, cognome, nome) assistito da ________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome dell’Agente o degli Agenti di P.G. che lo coadiuvano Cass. 49497/2003) è presente _____________________________ persona meglio indicata in oggetto la quale _____________ [se colui che propone la querela non è la persona offesa, ma il suo rappresentante, a questo si inserirà, a seconda dei casi, una delle seguenti formule: a) “Nella sua veste di procuratore speciale di _____________ (indicare le generalità complete del rappresentato, data e luogo di nascita, luogo di residenza, professione e stato civile) come da procura speciale rilasciata _________________ (indicare tutti gli estremi della procura speciale) che viene allegata al presente verbale come parte integrante di esso”; b) “Nella sua veste di legale rappresentante di _____________ (indicare la persona giuridica, l’ente o l’associazione) legittimato al presente atto come da ____________________ (indicare specificamente la fonte dei poteri di rappresentanza: atto costitutivo, delibera, ecc.)”; c) “Nella sua veste di ________________ (genitore o tutore o curatore) legale rappresentante di ___________________ [indicare generalità complete del rappresentato (minore o interdetto o infermo di mente o inabilitato, a seconda dei casi)] manifestando inequivoca volontà perché si proceda per i fatto e se ne punisca il colpevole, dichiara di proporre querela contro ________ (indicare ogni notizia fornita dal querelante, utile alla identificazione del querelato) o di chiunque altro ne risulti autore o concorrente, per il delitto di ______________________ o per qualunque altro delitto che sarà ritenuto configurabile nei fatti che di seguito espone: “___________________________________________________________________________”
[inserire la esposizione degli elementi essenziali del fatto, la indicazione della data di esso o, comunque, di quella in cui il querelante assume di esserne venuto a conoscenza e, infine, la indicazione delle fonti di prova].

 

Segue ⇒