CAPITANERIA DI PORTO DI_______________
SEZIONE PESCA

Istanza di iscrizione nel Registro dei Pescatori marittimi

Il sottoscritto __________________________, nato a _________________ il ______________  C.F./P.IVA ___________________ nella qualità di ______________ della Ditta _____________
con sede in _______________ Via ______________ n._________ armatore dell’unità da pesca denominato ______________________ iscritto al n.________________/SR_____________ dei RR.NN.MM. e GG. del ______________________________________.

C H I E D E

di essere iscritto nel Registro Pescatori Marittimi tenuto da codesta Capitaneria di Porto ai sensi dell’art. 2 del Decreto Legislativo 26.05.2004, n° 153.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445,

D I C H I A R A

( ) di essere residente a _________________________ via ___________________________;
( ) di essere cittadino italiano;
( ) di essere iscritto nelle liste di collocamento del Comune di __________________________
( ) di esercitare attività lavorativa nel settore_________________ presso ________________
( ) di essere titolare di pensione tipo ____________ n° _______ erogata da ______________;
( ) di essere iscritto nelle matricole della Gente di Mare di ________________________ ctg al  n°_______________ del _________________________________;
( ) di esercitare l’attività di pesca quale attività professionale esclusiva o prevalente, e di assoggettarsi alle assicurazioni previdenziali del settore.
Allega:

n° 3 fotografie;

Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.

____________ ____________________
località data

IL DICHIARANTE
____________________ (1)
 

  
VISTO per l’autenticità della foto del
Sig.__________________________

(1) L’istanza deve essere sottoscritta innanzi alla persona addetta a ricevere la stessa. In caso contrario all’istanza dovrà essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.